為了讓訪視人員先了解案件狀況，請盡量完整填寫。若由親友、里長或其他人代為申請，可填寫代申請人資料。
若由本人自行申請，此區可以留白。
＊ 為必填欄位。請以實際需要接受協助者的資料填寫。
手機版會依序排列，避免縣市、區域與地址被擠在同一行。
若聯絡地址與戶籍地址相同，可直接勾選「同戶籍地址」，不必重複填寫。
可複選；若選擇其他，請填寫實際需要申請的協助。
若沒有收到其他補助可留白；金額請填數字即可。
請描述近期發生的狀況、家庭需求與希望獲得協助的原因，作為後續訪視參考。
點擊圖片或重新產生按鈕即可換一組驗證碼，不會清除已填資料。
